【摘要】目的 探讨术后胆道镜治疗在原发性肝胆管结石病术后对结石复发的影响及临床应用价值。方法  对2009年1 月至2012年6月在我院住院，确诊为原发性肝胆管结石；并接受手术治疗留置T管引流、术后经胆道镜取石治疗的105例患者，选择其中92例临床及随访资料完整的患者进行回顾性分析。结果   所有92例患者在腹腔镜或开腹下完成手术，手术时间94.5-135 min。住院时间7-12 d，平均10.1 d，腹腔引流管3-5d 拔出；T管术后1-2 个月拔管，平均35天；术后随访2-3年；效果良好。结论   原发性肝胆管结石术后行胆道镜检查及治疗可减少结石复发几率，且安全可行，临床应用疗效满意。

关键词：肝胆管结石  胆道镜  复发

肝胆管结石患者由于结石在肝胆管内的分布范围及结石数量、伴随的肝胆管与肝脏的改变等均影响外科手术方式的选择，腹腔镜手术具有损伤小，对腹腔内脏器干扰少、患者痛苦轻、术后恢复快等优势，给腹腔镜手术拓宽了道路[1,2]；是符合条件患者优先选择的治疗方法。随着胆道镜技术应用的迅速发展；目前双镜联合手术技术在临床应用日趋广泛，使部分既往胆管内残留结石，需再次开腹完成取石手术的原发性肝内、外胆管多发结石患者，可以在留置T管的情况下应用胆道镜治疗取得与开腹手术同样效果。2009年1 月至2012年6月期间在我科住院并接受手术治疗留置T管引流、术后经胆道镜取石治疗的原发性肝胆管结石患者共105例，经临床观察及术后随访，取得较好的临床及社会效益，现将结果总结如下：

   1、资料与方法

    　　1.1  一般资料

自2009-01～2012-06；共有105例原发性肝胆管多发结石病人在我科行手术治疗并留置T管引流、术后6周开始接受胆道镜检查或取石治疗；收集其中临床及随访资料完整的92例进行回顾性分析，其中男性39例，女性53例，年龄32～61岁,平均46.5岁；术前均经B超及CT或MRI检查明确诊断为原发性肝内胆管多发结石，结石直径0.5～1.6cm ，其中52例有反复胆管炎发作病史，合并症：糖尿病23例，高血压病15例，胆囊结石38例，。    

1.2手术方法

      所有病人手术选择在全麻下进行；我们采用开腹或腹腔镜行胆囊切除术，胆总切开取石，本组所有患者均存在肝内胆管残留结石,胆总管下端通畅,予留置T管引流；切开的胆总管用3-0可吸收缝线间断缝合；T管从右锁骨中线肋缘下戳孔引出。

2  结果

　　本组92例原发性肝胆管结石病人全部成功完成手术，术后无严重并发症发生，住院时间为7～12d，平均10.1d。本组病人术中均未能将肝内胆管结石完全取净,术后6周行B超、CT及T管造影显示有残留结石大概部位及范围，经电子胆道镜取石1～3次后完全取净。术后对本组105例患者均进行随访,随访时间为24～36个月，平均31.3个月，期间失访患者13例，余所有病人术后均健康生活，随访期间尚未发现结石复发患者。  

3 讨论

3. 1　原发性肝胆管结石是肝胆外科常见疾病之一[3]，在我国发病率有逐年升高的趋势；目前临床上如何有效降低肝胆管结石引起的并发症、高死亡率和避免再次（多次）手术；仍是治疗肝胆管结石病的重点与难点。随着对原发性肝胆管结石病的研究深入，治疗手段上也取得很大进步；对肝胆管结石病的治疗原则应包括[5]：取尽结石;祛除病灶;通畅引流;预防复发,对不能一次取尽结石的患者需为术后治疗建立取石通道；由于肝胆管解剖位置特殊，结石可引起胆管不同部位梗阻，继而发生一系列复杂、严重的并发症；肝内胆管结石患者术后残留结石率为肝外胆管结石的6倍；肝内胆管结石残留是胆道再次手术的常见原因[4]，胆道外科临床上特别强调要求尽量保留Oddi 括约肌的完整性[6];随着内镜技术的不断发展成熟及在临床应用的日趋广泛，腹腔镜目前已成为胆道外科优先选择的治疗方式，胆道镜可取达肝内1～2 级胆管内结石；具有简易、微创及效果确切的优点，已成为肝胆管结石治疗的一个重要手段。

3．2肝胆管结石患者（尤其是老年患者）选择简单有效的术式；术前积极处理并发症、减少术后并发症是降低围手术期死亡率的关键。术中取石是手术的难点, 特别是对于一般情况差及合并症多, 不能耐受长时间麻醉与手术；如术中为取净结石而过度增加手术时间，不利于患者术后恢复，还可增加术后并发症的发生机会；术中不能取净的结石,可通过留置合适型号的T管,术后6周经T管窦道行胆道镜再次取石，本组105例患者均经上述方法取净肝内胆管残留结石，且我们在行术后胆道镜检查及取石过程中发现，由于结石影响存在肝内胆管炎症，胆道镜下可见部分胆管内存在较多絮状物及附壁小结石，这些都是术后结石很快复发的重要因素[7]，在行胆道镜取石过程中通过取石网及冲洗能将胆管内存在的这些结石重要成核因子去除，可明显降低术后结石复发几率，本组术后随访过程中尚未发现结石复发患者，临床效果良好。因此我们认为对原发性肝胆管结石患者术后行胆道镜治疗可降低术后结石复发或延长复发时间，安全可行，疗效满意；具有简易、微创、安全及效果确切的优点，特别是对老年人体质和免疫功能衰退的患者；可以避免过长的麻醉与手术时间影响患者术后恢复，对残留结石的病人免除再次开腹手术的痛苦，是临床上值得推广应用的一种治疗手段。

    【参考文献】

[1]Phillip EP.New techniques for the treatment of common bile duct calculi encountered during laparoscopic cholecystectomy ［J］.Probl Gen Surg,1991,8(3):387-390.

[2] Lo, HC; Wang, YC; Huang, JC; Hsu, CH.Laparoscopic Common Bile Duct Exploration in Patients with Complicated Cholecystitis: a Safety and Feasibility Study. World Journal of Surgery. 2012, 36(10) :2455-2460.

 [3]陈保华,高毅,王友顺等.肝胆管结石外科诊治的临床研究[J].中华肝胆外科杂志.2002;4:16-18.

[4]董家鸿,郑树国,陈平等. 肝胆管结石病诊断治疗指南. 中华医学会外科学分会胆道外科学组.2011年12月1日.

 [5] 梁浩晖  王成友  张敏杰.肝内胆管结石术后胆道残余结石发生原因及预防.广东医学. 2005;12:28-30.

[6]鲍世韵 刘树旺 郭跃华. 完整保留Oddi括约肌微创治疗胆总管结石病的研究.临床外科杂志.2011,5 (3): 318-320

[7]莫世发，韦杨年，张洪昌等；腹腔镜联合胆道镜在老年原发性肝胆管结石治疗中的临床应用；中国现代医药杂志；2013,15(3):  36-37.